Quiero registrar un caso

1- Marque la opción que corresponda respecto al tipo de registro que se está realizando:
2- Sexo de la persona afectada
3- Edad
4- Nacionalidad
5- Situación administrativa y motivo de consulta
6- Fecha en la que se produce el caso ( indique mes y año)
7- Lugar donde se produce el caso (indique el nombre) (en caso de tener nacionalidad española pero residir en el extranjero indica cual es tu comunidad autónoma de origen)
8- Centro u organismo sanitario donde se produce el caso
9- Nombre del centro u organismo sanitario donde se produce el caso: (No respondas si no resides en el estado español)
10- Problemas detectados (se puede marcar más de una casilla)
11- ¿Se ha presentado alguna reclamación o denuncia?
12- Grado de resolución del problema:
13- Texto libre para si quieres escribir el relato, destacar lo que corresponda o realizar otros comentarios o aclaraciones relativos al caso:
14- Persona, grupo o entidad que realiza el registro:
15- Contacto de la persona, grupo o entidad que registra el caso.
YoSí, Sanidad Universal garantiza la confidencialidad y privacidad de este dato que se usará únicamente para uso interno, en caso de tener que contrastar alguna de las informaciones.
16- En tu residencia fuera de España ¿cuál es tu situación actual de cobertura sanitaria?
17- ¿Te han denegado alguna vez cobertura sanitaria?
18- País de residencia