Registrar un caso

1- Tipo de registro que se está realizando: (Elija solo una opción)
2- Sexo de la persona afectada: (Elija solo una opción)
3- Edad de la persona afectada: (Elija solo una opción)
4- Nacionalidad de la persona afectada: (Elija solo una opción)
5- Situación administrativa y motivo de consulta: (Elija sólo una opción)
6- Fecha en la que se produce el caso:
Seleccione mes
Seleccione año
7- Lugar donde se produce el caso
Comunidad autónoma
Población
8- Centro u organismo sanitario donde se produce el caso: (Elija solo una opción)
9- Nombre del centro u organismo sanitario donde se produce el caso:
10- Descripción breve del motivo por el que se requiere asistencia:
11- Problemas detectados: (Puede elegir más de una opción)
12- Describir las acciones realizadas para intentar resolver el problema:
13- ¿Se ha presentado alguna reclamación o denuncia? (Elija solo una opción)
14- Grado de resolución del problema: (Elija solo una opción)
15- Otros comentarios o aclaraciones relativos al caso:
16- Persona, grupo o entidad que realiza el registro: (Elija solo una opción)
17- Contacto de la persona, grupo o entidad que registra el caso
Indique nombre, e-mail y/o teléfono: (YoSí, Sanidad Universal garantiza la confidencialidad y privacidad de este dato que se usará únicamente para uso interno, en caso de tener que contrastar alguna de las informaciones).